様式第17号（第35条関係）
変電設備・急速充電設備・燃料電池発電設備
内燃機関による発電設備・蓄電池設備	設置届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　届出者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　  　　　　　    　　　　	
防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	名　称		用途		
設置
場所	構　　　　　造	場　　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	ｋＷ
　　　　　　　　　　ｋＷｈ	
	着工（予定）
年　月　日		竣工（予定）
年　月　日		
	設備の概要	種　別	キュービクル式（屋内･屋外）･その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	（電話　　　　　）	
	氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を
届出者として記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入す
ること。
４　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、
内燃機関による発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備
にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付する
こと。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。