様式第20号(第42条関係)
り災証明願
年　　月　　日
　　　　消防署長　あて
住　所
氏　名 　　　　　　　　　	
証明書の
使用目的	
	
　上記の目的に使用するため下記事項の証明を願います。	
り災日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
り災場所		
り災原因		
り災物件		
第　　　　　号
上記のとおり相違ないことを証明する。
年　　月　　日
　　　消防署長　　　　　　印　
	
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。