様式第28号（第38条関係）

少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　   届出者
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　  　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大
取扱数量	
					
届出年月日番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。