様式第27号（第38条関係）

少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大
取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場
所の位置、構造
及び設備の概要		
消防用設備等又は
特殊消防用設備等の概要		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。