様式第21号（第36条関係）
煙火（打上げ・仕掛け）届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　あて

届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
日　　　　時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量	直径　　　　cm　　　打上げ煙火　　　　　個	
目的		
その他必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事		
する責任者の氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要、その他必要な事項を記入すること。
４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。