様式第20号（第36条関係）
火災とまぎらわしい煙等又は火炎を発するおそれのある行為の届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　あて

届出者
　　　　　　　　　　　　住　所　　 　　 　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　  	
日　　　　時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から　
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで　	
発生場所		
燃焼物品名及び数量		
目的		
その他必要な事項		
責任者氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　その他必要な事項欄には消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。