様式第19号（第35条関係）
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 
　　　　　　　　　　　　　　あて

届出者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	（電話　　　　　　　）	
	氏名	他　　　名	
監視人氏名		
設置期間	掲揚	　　月　日　時　分から　　月　日　時　分まで	
	係留	　　月　日　時　分から　　月　日　時　分まで	
設置目的		
設置
場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止
の方法		
充塡又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構　　造	気　球	型	直径		材質		
			体積		厚さ		
	掲　　　綱	材質		太さ		
	電 気	電球の定格電圧		灯数		配線方法	直列 ･ 並列	
		電線の種類		その他必要な事項		
総重量				
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。