様式第17号（第35条関係）
変電設備・急速充電設備・燃料電池発電設備
内燃機関による発電設備・蓄電池設備	設置届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　届出者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　  　　　　　    　　　　	
防火対象物	所在地		
	名　称		施行令別表第１　項	
設置
場所	構　　　　　造	場　　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ｖ	全出力又は
定格容量	ＫＷ
　　　　　　　　ＡＨ・セル	
	着工（予定）
年　月　日		竣工（予定）
年　月　日		
	設備の概要	種　別	キュービクル式（屋内･屋外）･その他	
			固体高分子型・リン酸型・溶融炭酸塩型	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	（電話　　　　　　　）	
	氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、内燃機関による発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５  届出設備の概要欄に書き込めない事項は､別紙に記載して添付すること。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。