様式第16号（第35条関係）
炉･厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備･放電加工機	設置届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　あて

届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名　称		施行令別表第１　項	
設置場所	用　途		床面積	㎡	消防用設備		
	構　造		階　層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する
燃料･熱
源・加工液	種　　　　　　　　類	使　　　用　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	（電話　　　　　）	
	氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届
出者として記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。