様式第15号（第34条関係）
防火対象物使用開始届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　（電話　 　　　）
　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　　	
所在地		
名称		施行令別表第１　　項	
防火管理者氏名		工事種別	新築･増築・改築・（　　）	
建築確認年月日		建築確認番号	第　　　　　号	
※消防同意年月日		※　消防同意番号	第　　　　　号	
敷地面積	㎡	床面積	㎡	延べ面積	㎡	
従業員数	名	公開（従業）時間		
棟別番号	棟名称	工事着手
年月日	使用開始
年月日	今回工事
床面積（㎡）	床面積
合計（㎡）	
第１号						
第２号						
第３号						
屋外消火栓、動力消防ポンプ、消防用水の概要		
他の法令による許認可その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　床面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　同一敷地内の棟ごとに、別紙「防火対象物棟別概要書」に必要な事項を記入して添付すること。
６　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書を添付すること。ただし、消防用設備等着工届出書と重複する場合は、省略することができる。
７　排煙設備、非常用エレベーター及び水圧開放装置等が設置されている場合は、概要図を添付すること。
別紙
防火対象物棟別概要書
棟別第　号	棟名称		施行令別表第１　項	
構造規模	造　・　地上　　　　階　・　地下　　　　階	
階別	床面積	用途	収容
人員	消火設備	警報設備	避難設備	
	今回
工事部分	既存部分	計						
階									
階									
階									
階									
階									
階									
階									
階									
階									
合計									
届出
施設	□少量危険物　□指定可燃物　□電気設備　□火気使用設備
□液化石油ガス等　□核燃料物質等	
消火活動
施設	□排煙設備　　　　　　□連結散水設備
□連結送水管　　　　　□非常コンセント設備
□無線通信補助設備　　□非常用エレベーター
□水圧開放（錠）装置　□消防隊専用解錠釦	
特殊消防用設備等		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　消火・警報・避難設備には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
３　□印は、該当するものにレ印を記入すること。