様式第31号（第40条関係）

核燃料物質等貯蔵取扱い届出書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱い
の場所	所在地		
	名称		
業務（使用）の内容		
種類（品名）及び
最大数量	種類（品名）	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
				
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場
所の位置、構造
及び設備の概要		
貯蔵又は取扱開始
期日又は期間		貯蔵又は取扱
従事人員		
消防用設備等又は
特殊消防用設備等の概要		
事故発生時の
特殊防護設備
又は器具の種類		
貯蔵又は取扱責任者		従業時間外の
所在・連絡方法		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図及び概要書を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。