様式第24号（第36条関係）
道路工事・道路占用・物件搬出届出書
年　　月　　日 

　　　　　　　　　　　　　　あて

届出者
　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
期間	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から
　
　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分まで　	
場所又は路線		
工　事
占用
搬出	内　　容		種別	全　面

片　側	諸車通行禁止	
現　場

搬　出	責任者氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　工事施行区域の略図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。