様式第23号（第36条関係）
用水、水道（断水・減水）届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　あて

届出者
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　	
断 水
減 水	(予定)日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分から
　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分まで	
断 水
減 水	区　　域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名	

（電話　　　　　　　　）	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を届出者として記入すること。
３　断、減水区域の略図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。