様式第12号（第26条関係）
例外規定適用認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　
　           申請者
　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名　称		施行令別表第１　項	
認定申請事項		
認定申請理由		
収容人員		
使用形態		
避難施設		
消火設備		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所
在地を申請者として記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　使用形態については、必要な図面を添付すること。