様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

富山県東部消防組合消防本部
消防長　　　　　　　　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　 　 　　　　　　　　　　　　
氏名（法人の場合は、名称及び代表者名）  
電話番号　    　　　　　　　　　　

　　下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク
（□　金・□　銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防 火 対 象 物	所 在 地		
	名　　称		
	用　　途		※令別表第一（　）項　	
	収容人員		管理権原	□単一権原・□複数権原	
	構造・規模	造　地上　　階　地下　　階	
		床面積　　　　　㎡　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日	　年　月　日	交付番号		
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録（写）
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　）	
特 記 事 項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

		
表示マーク交付（更新）申請書
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。